사 진		성 명					해당란에 체크해 주세요!					학 교 명
		생년월일					성적우수	예·체능		IT계열		학 과
		성 별										학 년			(‘17년 1학기 기준)
		이 메 일					직전학기성적	(백분율로 표기)				학 번
학생인적사항	주소							장애 정도		장애분류				장애등급			중복장애
	연락처	☎
		H.P						최 근 장학금 수혜내역		년 월		장학금 명칭		장학 금액
	사회 보장 수급 여부	본인) ◻ 기초생활수급 ◻ 차상위계층 ◻ 해당없음
		가족) ◻ 기초생활수급 ◻ 차상위계층 ◻ 해당없음
	가족 사항	관계	성명		나이	직업		가족 사항	관계		성명		나이			직업		비고
한 국 장 애 인 개 발 원														작성일:
														작성자: (인)

쌍용곰두리장학생 지원신청서

학교 :                 학과:             학년:        성명 :         인

＜ 자 기 소 개 서 ＞

쌍용곰두리장학생 선발을 위한

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

한국장애인개발원에서는 쌍용곰두리장학생 모집 및 선발, 장학생 관리와 관련하여 귀하의 개인정보를 수집 하고자 합니다. 아래 내용을 충분히 읽어보신 후, 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

<개인정보 수집·이용 내역>

□ 개인정보 수집·이용 목적: 쌍용곰두리장학생 선발 및 장학금 지급

□ 수집항목: 신청인의 성명, 생년월일, 성별, 이메일, 주소, 연락처, 성적, 가족사항,

학교명, 학과, 학년, 학번

□ 보유 기간: 수집일로부터 3년(탈락 시 즉시 삭제)

개인정보 수집에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 장학생 신청이 제한됩니다.

√위와 같이 개인정보를 수집 이용하는데 동의하십니까?   □ 예   □ 아니오

<개인정보 제3자 제공 내역>

□ 개인정보를 제공 받는 기관: 한국장학재단

□ 제공되는 개인정보 항목: 학교, 학과, 학년, 학번, 성명

□ 제공 목적: 장학금 중복지원의 방지

개인정보 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 장학생 신청이 제한됩니다.

√위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는데 동의하십니까?    □ 예   □ 아니오

<민감정보의 수집·이용 내역>

□ 수집 항목: 장애분류, 등급, 중복장애 여부, 사회보장수급 여부

□ 수집 목적: 장학생 선정 기준 반영

민감정보의 처리를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 장학생 신청이 제한됩니다.

√위와 같이 민감정보를 처리하는데 동의하십니까?           □ 예   □ 아니오

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