건강과학특성화(중독) 국내실습 신청서

신청자	학 과		학 년
	전 공	중독심리( ) 중독재활 ( )
	학 번		성 명
	연 락 처	(H.P) (e-mail)

지원 동기

제출서류

(◯표하세요)

신청서

◯

성적증명서

신분증

통장사본

○ 희망기관 및 기간

기관	주소	기간	신청
진병원 (남성전문)	경기도 부천시 석천로177번길 39 미라클타워	2017.01.22. ~ 2017.02.02.
W진병원 (여성전문)	경기도 부천시 신흥로 244
힐링스 병원	경기도 의정부시 청사로48번길 19 세하메디칼스타
다사랑 중앙병원	경기도 의왕시 등칙골 1길 22

* 희망하는 기관 및 기간에 ○표하여 주시기 바랍니다.

가운사이즈(해당사항에 표시바람.)	여: 55/66/77 중 택 1 남: M/L/XL 중 택 1

본인은 상기와 같이 건강과학특성화(중독) 국내 실습 프로그램에 성실히 참여할 것을 약속하며, 프로그램 종료 후 결과보고서(실습 일지) 및 관련 서류(출석부, 수료증)를 제출할 것을 약속하며 참가 신청서를 제출합니다.

2017 년       월      일

신 청 자              (인)

건강과학특성화(중독)사업단장 귀하

※신청하는 사항에 맞게 표시 바랍니다.