교육 및 자격시험 신청서

■ 신청서

과정명	중독상담전문가 교육 및 자격시험
교육일	10월 30일 ~ 11월 2일	교육장소	국제교육관223호
자격시험일	11월 6일	시험장소	추후 공지
*이름		*생년월일	년 월 일
*연락처		*이메일	@
*소속(학교)		*부서(학과)
*직급(학년)		*학번
*주소	( - )

* 표기된 부분은 필수기재 항목이오니 모두 기재하시기 바랍니다.

중독상담전문가 교육 및 자격시험을 신청하며, 신청서에 기재된 개인정보의 수집과 이용에 동의합니다.

201   년     월     일

성명:                  (서명)