장학금 공모 신청서			접수번호
성 명		학 번
제 1전공		학 년
주 소		연계전공	□ 신 청 ( 년도) □ 미신청
이 메 일		은 행 명
연 락 처		계좌번호

참여 정보	1학기 (AT)	2학기(OT)
참여장려장학금(성실)	학기별 특강 및 세미나 최다 참여자	학기별 특강 및 세미나 최다 참여자
참여장려장학금(봉사)	봉사수행내역 작성해오기 (장소 및 시간)	봉사수행내역 작성해오기 (장소 및 시간)
창의공모장학금	□로고 □ CASS포스터 □표어 □ 수기∙체험사례	□UCC □CASS 로고송 □동아리발표 □중독예방교육(개인∙팀)
글로벌 스피치컨테스트	□ 알코올, □ 담배 (AT, Alcohol, Tobacco)	□ 기타 중독 (OA, other addiction) (마약, 도박, 게임, 인터넷, 스마트폰, 성형 등)

본인은 『장학금 공모』에 붙임과 같이 작품을 제출하며, 아래의 유의사항을 숙지하였음을 확약합니다.

1. 『장학금 공모』의 산출물에 대한 소유권 및 이를 사용할 권한은 CK-II건강과학특성화(중독)사업단에 귀속

2. 『장학금 공모』에 참가함에 있어 타인의 저작권 등을 침해하지 않았으며, 추후 산출물에 대한 법률적 분쟁 발생 시 관계법령에 따른 제재 등의 책임은 신청자 본인에 귀속

3. 제출 서류는 일체 반환하지 않으며, 공모의 신청과 관련된 제반 비용은 본인이 부담

건강과학특성화사업단은 「장학금 공모」와 관련하여 ｢개인정보보호법」제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제23조 제1호, 제24조 제1항 제1호에 따라 아래와 같이 개인정보의 수집·이용에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

<개인정보 수집․이용에 관한 사항>

◦ (수집․이용 목적) 「장학금 공모」출품작 선정평가

◦ (수집․이용할 항목) 개인식별정보(성명, 이메일, 휴대전화번호, 주소 등)

◦ (보유․이용기간) 개인정보수집․이용 동의일로부터 보유목적 달성시 또는 정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기.

◦ 개인정보 제공에 동의하지 않을 경우 공모 접수 불가

2018.    .    .

제출자 :                           (서명)