중독연계 졸업인증 신청서
학번					성명							성별
학과					전공			( ) 중독심리 ( ) 중독재활
주소		( )
휴대전화								e-mail
인증구분		( ) 연계전공 졸업(학위 취득) ( ) 연계전공 부전공 졸업
인증 요건 확인	1	임상실기 (핵심역량실기 및 실습)		실습과목
				실습시간		시간
				비고		기준: 실습 45시간 이상 증빙서류: 성적증명서
	2	중독 연구수행		항목		( ) EBP 교과목의 연구과제 ( ) 학술동아리 프로젝트 ( ) 자기주도형 문제해결 프로젝트 ( ) 중독프로그램 개발 프로젝트 ( ) 해당사항 없음
				비고		기준: 위의 항목 중 택1 증빙서류: 연구수행 보고서
	3	봉 사		항목		( ) 사회봉사 교과목 이수 ( ) 봉사활동 참여 ( ) 해당사항 없음
				비고		기준: 위의 항목 중 택1, 봉사 30시간 이상 증빙서류: 성적증명서 혹은 활동증명서
	4	졸업시험		중독의 이해						점
				점수		점				기준: 60점 이상
				대체인정		( ) 중독상담전문가 자격증 사본 제출 ( ) 기타 ( ) 해당사항 없음
위의 내용과 같이 중독연계전공 졸업 인증을 신청합니다. 년 월 일 신청자: 서명
접수번호			No.				접수자
인증 결과							인증확인란
건강과학특성화(중독) 사업단

< 작성 예시1_연계전공 졸업 희망자 >

중독연계 졸업인증 신청서
학번		2013000001			성명			삼 보 리				성별	여
학과		상담심리학과			전공			( √ ) 중독심리 ( ) 중독재활
주소		( 01795 ) 서울시 노원구 화랑로 815
휴대전화		010-0000-0000						e-mail	cass3@syu.ac.kr
인증구분		( √ ) 연계전공 졸업(학위 취득) ( ) 연계전공 부전공 졸업
인증 요건 확인	1	임상실기 (핵심역량실기 및 실습)		실습과목		심리학 현장실습I
				실습시간		45 시간
				비고		기준: 실습 45시간 이상 증빙서류: 성적증명서
	2	중독 연구수행		항목		( √ ) EBP 교과목의 연구과제 ( ) 학술동아리 프로젝트 ( ) 자기주도형 문제해결 프로젝트 ( ) 중독프로그램 개발 프로젝트 ( ) 해당사항 없음
				비고		기준: 위의 항목 중 택1 증빙서류: 연구수행 보고서
	3	봉 사		항목		( √ ) 사회봉사 교과목 이수 ( ) 봉사활동 참여 ( ) 해당사항 없음
				비고		기준: 위의 항목 중 택1, 봉사 30시간 이상 증빙서류: 성적증명서 혹은 활동증명서
	4	졸업시험		중독의 이해						점
				점수		점				기준: 60점 이상
				대체인정		( √ ) 중독상담전문가 자격증 사본 제출 ( ) 기타 ( ) 해당사항 없음
위의 내용과 같이 중독연계전공 졸업 인증을 신청합니다. 2017 년 12 월 28 일 신청자: 삼 보 리 서명
접수번호			No.				접수자
인증 결과							인증확인란
건강과학특성화(중독) 사업단

< 작성 예시2_연계 부전공 졸업 희망자 >

CK-II 중독연계 졸업인증 신청서
학번		2013000001			성명			삼 버 터				성별	남
학과		물리치료학과			전공			( ) 중독심리 ( √ ) 중독재활
주소		( 01795 ) 서울시 노원구 화랑로 815
휴대전화		010-0000-0000						e-mail	cass3@syu.ac.kr
인증구분		( ) 연계전공 졸업(학위 취득) ( √ ) 연계전공 부전공 졸업
인증 요건 확인	1	임상실기 (핵심역량실기 및 실습)		실습과목		임상실습Ⅳ, 임상실습Ⅴ
				실습시간		50 시간
				비고		기준: 실습 45시간 이상 증빙서류: 성적증명서
	2	중독 연구수행		항목		( ) EBP 교과목의 연구과제 ( ) 학술동아리 프로젝트 ( ) 자기주도형 문제해결 프로젝트 ( ) 중독프로그램 개발 프로젝트 ( √ ) 해당사항 없음
				비고		기준: 위의 항목 중 택1 증빙서류: 연구수행 보고서
	3	봉 사		항목		( ) 사회봉사 교과목 이수 ( ) 봉사활동 참여 ( √ ) 해당사항 없음
				비고		기준: 위의 항목 중 택1, 봉사 30시간 이상 증빙서류: 성적증명서 혹은 활동증명서
	4	졸업시험		중독의 이해						점
				평균		점				기준: 60점 이상
				대체인정		( ) 중독상담전문가 자격증 사본 제출 ( ) 기타 ( √ ) 해당사항 없음
위의 내용과 같이 중독연계전공 졸업 인증을 신청합니다. 2017 년 12 월 28 일 신청자: 삼 버 터 서명
접수번호			No.				접수자
인증 결과							인증확인란
건강과학특성화(중독) 사업단